Comorbilidad

Las personas con discapacidad intelectual pueden presentar las mismas enfermedades, signos o síntomas que el resto de la población. Tales comorbilidades pueden presentarse con las siguientes características:

– De forma sindrómica: la discapacidad intelectual junto con el resto de manifestaciones se presentan juntos e identifican una patología (Síndrome de Down).

– De forma prevalente en donde, sin compartir relación causal, se presentan con mayor asociación (obesidad).

– Con relación de exclusividad: diagnósticos que son anecdóticos fuera de la discapacidad intelectual (trastornos de conducta).

Con eclipsamiento en donde una patología queda falsamente explicada por la discapacidad. Se trata de la falacia de non causa pro causa.

– Con manifestaciones atípicas en donde la patologia se manifiesta de forma distinta a la población general (agitación por algia).

–  Efectos iatrogènicos en donde son las propias intervenciones las causantes. 

El estudio y la atención de la discapacidad intelectual no puede realizarse sin tener en cuenta las comorbilidades y la presencia de multimorbilidad y fragilidad. Lamentablemente no sólo las patologías psiquiátricas corren el riesgo de quedar eclipsadas, sino que pueden ser eclipsadoras de orgánicas.

Bibliografía

Heaven, D (12/02/2020). Nace la primera IA capaz de identificar las relaciones causa-efecto [Entrada de blog]. MIT Technology Review. Recuperado de https://www.technologyreview.es//s/11849/nace-la-primera-ia-capaz-de-identificar-las-relaciones-causa-efecto 

Sardón, M. A., Serrano, A., & Canelo, J. A. M. (2005). Problemas y necesidades relacionados con la salud en personas con discapacidad intelectualSiglo Cero: Revista Española sobre Discapacidad Intelectual36(215), 25-37.

 

Covid-19 y discapacidad intelectual.

Introducción

En un trabajo realizado por la Fundación Apip acam, para el período 01/03/20 a 19/02/21 en Cataluña, observamos:

1.- Población general: 6.424 contagios/100.00 con un 4,10% en defunciones. La OR mujer/hombre fue de 1,12 en contagio y de 1,05 hombre/mujer para defunción. En la comparación con el grupo de menores de 15 años se observó un riesgo creciente de contagio con la edad. El grupo de 65 a 74 años fue una excepción al presentar la menor OR (1,02). Tomando el grupo de 15 a 64 años como referencia, los riesgos fueron de 12 y 90 para los grupos de mayor edad.

2.- Población de residencias de mayores: representan el 0,93% de la población general, acumularon el 42,68% de la mortalidad y mostraron una tasa de mortalidad/contagio del 29,71%. Al neutralizar las variables sexo, grupo de edad y residir o no en institución, la regresión logística binaria mostró una OR residencia/no residencia de 11 para contagio y de 2,3 para defunción en los positivos. Tal diferencia se explicaría por la mayor comorbilidad de las personas mayores atendidas en servicios residenciales.

Las personas con discapacidad intelectual presentan altas tasa de comorbilidad [1] y menor esperanza de vida que la población general. Las dificultades para aplicar medidas preventivas permiten hipotetizar que pueden haber presentado tasas alta de contagio y, por su vulnerabilidad, de mortalidad. Lamentablemente no hemos conseguido datos en relación al comportamiento de la covid-19 en un grupo que puede representar cerca del 0,81% de la población en nuestro entorno [2] .

Contenido

Lo anterior contrasta con el hecho de que en otros lugares la disponibilidad y acceso a bases de datos permiten un rápido análisis. Así Gleason et al [3] pudieron trabajar con datos de más de 64 millones de personas de los cuales 127.003 presentaban discapacidad intelectual. Con ello pudieron comparar la población con discapacitdad intelectual vs. población general obteniendo incidencias de contagio de 3,1% vs; 0,9%, de 63,1% vs. 29,1% en hospitalización/diagnósticos; 14,5% vs. 6,3% en necesidad de cuidados intensivos/diagnósticos y de 8,12% v. 3,8% en mortalidad.

El trabajo incluyó el cálculo de las OR ajustadas lo que permitía conocer su valor neutralizando el resto de variables (sexo, edad, origen étnico, estatus socio-económico y condiciones de salud). Con ello se observó que las OR en contagio fue de 2,54, de 2,74 para hospitalización y de 1,32 para fallecimiento. Los mismos autores señalas que la prevalencia de discapacidad intelectual en la muestra fue del 0,2% muy inferior a la prevalencia poblacional. Puede pensarse que se trata de una muestra sesgada hacia niveles de mayor discapacidad intelectual lo que no permitiría generalizar resultados al conjunto.

 

De interés es la hipótesis de Henderson et al [4]: si bien la población con discapacidad intelectual presenta mayores tasas respecto a la población general en infección (957/100,000 vs 513/100,000), hospitalización (549/100,000 vs 237/100,000) y defunciones (259/100,000 vs 114/100,000) su tasa de mortalidad ajustada por edad en 2020 fue de 2,49. Tal tasa no es estadísticamente mayor que la de los cinco años anteriores (2,38). Ello significaría que el covid suplantó muertes que se hubiesen dado por otras causas. Ello reforzaría la idea de que este colectivo presenta altad morbilidad y mortalidad.

Más explícito es el trabajo de Das-Munshia et al [5] en que comparan la mortalidad trimestral en Londres 2019-2020 de la población general y la que presenta diferentes patologías psiquiátricas o discapacidad intelectual. En el gráfico de los autores pueden observarse las tasas de mortalidad ajustada por edad y sexo y como impacta el covid-19 en las personas con discapacidad intelectual.

Todo lo anterior da mayor solvencia a la hipótesis de que el covid puede haber tenido gran impacto en la población objeto de estudio. El mayor o menor efecto sobre su sobremortalidad supondría un matiz sobre la principal idea de la alta mortalidad de base y la necesidad de ser considerado un grupo prioritario en la planificación sanitaria.

Bibliografía

1.- Cooper, S. A., McLean, G., Guthrie, B., McConnachie, A., Mercer, S., Sullivan, F., & Morrison, J. (2015). Multiple physical and mental health comorbidity in adults with intellectual disabilities: population-based cross-sectional analysis. BMC family practice 2015; 16(1): 1-11. https://bmcprimcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-015-0329-3

2.- Pascual-Bardají, J (07/05/2020). Epidemiología de la discapacidad intelectual: Base Estatal de Datos de Personas con Valoración del Grado de Discapacidad 2017. Discapacidad intelectual y salud mental. https://blog.pascalpsi.es/epidemiologia-de-la-discapacidad-intelectual-base-estatal-de-datos-de-personas-con-valoracion-del-grado-de-discapacidad-2017

3.- Gleason, J., Ross, W., Fossi, A., Blonsky, H., Tobias, J. y Stephens, M. The Devastating Impact of Covid-19 on

Individuals with Intellectual Disabilities in the United States. NEJM Catalyst 2021. https://catalyst.nejm.org/doi/pdf/10.1056/CAT.21.0051

4.- Henderson, A., Fleming, M., Cooper, S.A., Pell, J., Melville,, C., MacKay, D., Hatton, C. y Kinnear, D. COVID-19 infection and outcomes in a population-based cohort of 17,173 adults with intellectual disabilities compared with the general population. MedRxiv 2021. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.08.21250525v1

5.- Das-Munshia, J., Chang, C.K., Bakolis, I., Broadbent, M., Dregana, A., Hotopfa, M., Morgane, C, y Stewart, R. All-cause and cause-specific mortality in people with mental disorders and intellectual disabilities, before and during the COVID-19 pandemic:cohort study. The Lancet Regional Health – Europe 2021. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2666-7762%2821%2900214-3

Saber más

Johns Hopkins University. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE)

Johns Hopkins University (2020). Página de la Universidad Johns Hopkins que muestra los datos de contagios, muertes y vacunación a nivel mundial, países y regiones.

https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

LADD. (02/02/2021). Quin és l’impacte de la COVID-19 per al col·lectiu de persones amb discapacitat intel·lectual i les seves famílies (a Europa)?. Blog de de la LADD. https://ladd.cat/2021/02/02/quin-es-limpacte-de-la-covid-19-per-al-collectiu-de-persones-amb-discapacitat-intellectual-i-les-seves-families-a-europa/

Muñoz-Bravo, J y de Araoz Sánchez-Dopico, I. Reflexiones sobre el acceso a los servicios de salud de las personas con discapacidad intelectual o del desarrollo en el marco de la crisis sanitaria creada por la pandemia de la Covid-19. Siglo Cero. 2021; 52 (número extraordinario):197-214. https://doi.org/10.14201/scero202152e197214

Navas, P., Verdugo, M. A., Amor, A. M., Crespo, M. y Martínez, S. (2020). COVID-19 y discapacidades intelectuales y del desarrollo: impacto del confinamiento desde la perspectiva de las personas, sus familiares y los profesionales y organizaciones que prestan apoyo. Plena inclusión España e Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO), Universidad de Salamanca. https://www.plenainclusion.org/publicaciones/buscador/informe-covid-19-y-discapacidades-intelectuales-y-del-desarrollo-2020/

Redacción con salud. (29/05/2020). Personas con discapacidad intelectual corren más riesgo de mortalidad por Covid-19. ConSalud.es. https://www.consalud.es/pacientes/especial-coronavirus/personas-discapacidad-intelectual-corren-riesgo-mortalidad-covid-19_80300_102.html

impulsividad y eutimizantes I

Grau-López, L., & Casas, M. (2009). Trastornos del control de impulsos y tratamiento con antiepilépticos. Actas Esp Psiquiatr, 37(4), 205-12.

En este artículo encontramos una revisión de la impulsividad y los trastornos del control de los impulsos en lo que respecta a su base clínica y neurobiológica. En lo que es su núcleo encontramos la revisión de la literatura sobre la utilización de eutimizantes teniendo presente, como dicen los mismos autores, que “los resultados deben ser considerados provisionales y ser actualizados en el futuro, pues están basados mayoritariamente en casos clínicos, series de casos o ensayos abiertos, existiendo poco conocimiento fundamentado en ensayos clínicos doble ciego”. La tabla siguiente, tomada del artículo, permite visualizar lo resultados de tal revisión.

Destacar que en la revisión, a parte de referirse a los trastornos del control de impulsos clásico y para la población general, mencionan resultados positivos en las autoagresiones en el síndrome de Prader-Willi y de que pueden ser una buena estrategia para abordar la impulsividad que presenta, en nuestra experiencia, una gran prevalencia en las personas con discapacidad intelectual.

Coincidimos en que “es probable que se trate de un conjunto de entidades relacionadas clínicamente entre sí, pero con distinta base neurobiológica”. Por nuestra parte añadiríamos que su acción, más bien difusa a nivel neuroanatómico, y que probablemente es el origen de su éxito, no permiten dar pistas para profundizar en las bases neurobiológicas.

Cleptomanía y naltrexona II

Mouaffak, F., Hamzaoui, S., Kebir, O., & Laqueille, X. (2020). Kleptomania treated with naltrexone in a patient with intellectual disability. Journal of psychiatry & neuroscience: JPN, 45(1), 71.

En este estudio de caso se describe a una mujer de 32 años con DI (CI=53) que ingresa en unidad psiquiátrica por agresiones a compañeros y personal de la residencia de origen con varios años de evolución. Ya al inicio del ingreso se dieron tales conductas con una frecuencia que poda llegar a los 5 episodios/día. Se trató con clorpromazina (600 mg/día) y haloperidol (60 mg/día). Posteriormente se añadió litio (800mg/día). Con todo se mantuvo la conducta disruptiva. Se observó que esta se daba tras intentos de coger objetos de compañeros y que tal conducta seguía el patrón de la cleptomanía (tensión previa y alivio posterior). La introducción de naltrexona (100 mg/día) permitió mejora y el mantenimiento se consiguió con eliminación de clorpromazina, haloperidol a 10 mg/día y mantenimiento de dosis de litio.

Como en la entrada anterior se observa mejora con la introducción de una antagonista endorfínico. En esa misma entrada manifestamos que el que no se ensayaran eutimizantes- especialmente litio, ácido valproico y topiramato – no permitía valorar si el éxito implica vía endorfínica o inhibición neurológica más global. En este caso sí podemos observar que hubo ensayo previo con eutimizante (litio). Ello permite pensar que una actuación de inhibición neurológica general y sobre vías dopaminérgicas no fue exitosa. Sin embargo, la no retirada del litio y haloperidol no permiten inferir si la actuación sobre endorfinas hubiese sido suficiente.

Del trabajo referido también queremos destacar la importancia diagnóstica y su dificultad en la DI. Inicialmente la patología estaba relacionada con la agresividad y no fue hasta que se entendió que ésta era secundaria a otra en que se pudo hacer una intervención de éxito. Así mismo, y como en el anterior, remiten a la idea que hay todo un arsenal farmacológico, más allá de los antipsicóticos, a utilizar en la DI.

Cleptomanía y naltrexona I

Orihuela-Flores, M., Deriaz, N., & Galli-Carminati, G. M. (2010). Naltrexone in adults with intellectual disability improves compulsive and dissocial disorders: A case report. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 34(6), 1137-8.

Se trata de un estudio de caso de persona con DI en que presentaba alteraciones en el ámbito del control de impulsos: cleptomania, tricotilomanía e hiperfagia y autoagresiones de años de evolución. Los ensayos con diferentes AD, AP y BZD sólo lograron reducción de las autoagresiones. Sin embargo la monoterapia con naltrexona sí dio lugar a mejora significativa y que se mantuvo en el tiempo.

La naltrexona es un antagonista no selectivo de los opiaceos y está indicada en el tratamiento del alcoholismo y deshabituación de la dependencia de opiáceos exógenos. Su validez para otras patologías vendrá dado por la participación, directa o indirecta, de las endorfinas en estas. Sin existir consenso se considera que las endorfinas se liberan en situaciones de excitación, dolor, ingesta de alimentos (especialmente picantes por la presencia de capsicina), actividad sexual o física intensa.

Desde nuestro punto de vista, de esta comunicación destacamos la exploración de otras vías farmacológicas en una población en que se tiende a priorizar los AP. Sin embargo, el que no se ensayaran eutimizantes- especialmente litio, ácido valproico y topiramato – no permite valorar si el éxito implica vía endorfínica o inhibición neurológica más global

Impulsividad: introducción.

La impulsividad se define como una reacción no planificada y rápida frente a frente a estímulos tanto externos como internos, en la que no se tienen en cuenta las consecuencias negativas de esta actuación para el propio individuo o para otras personas(Moeller et al (1)).

A nuestro entender podemos distinguir entre conductas impulsivas y trastornos del control de los impulsos. El primero remitiría a déficits en las funciones ejecutivas y, por tanto, a inmadurez o lesiones premotoras. El segundo a patología psiquiátrica definidas y categorizadas en CIE y DSM, tanto dentro del apartado de los trastornos del control de impulsos (p.e. cleptomania) como en otros (p.e. pica).

En la Clasificación Internacional de Enfermedades se definen los transtornos del control de los impulsos como actos repetitivos, sin una motivación racional clara, que generalmente perjudican los intereses del propio paciente o de otras personas y establece que los comportamientos están asociados a impulsos para actuar que no pueden ser controlados. El DSM-IV-TR como la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En dicho manual también se establece que, en la mayoría de trastornos del control de los impulsos el sujeto percibe una sensación creciente de tensión o de activación interior antes de cometer el acto, y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de realizarlo, y puede existir o no arrepentimiento posterior (1).

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La diferenciación que proponemos es provisional y obedece a un intento de poder aproximarse a la compleja fenomenología que, en este ámbito, puede observarse en la discapacidad intelectual. A modo de ejemplo podemos tomar el estudio de caso de Mouaffak et al (2) que analizaremos en otro bloque. En el caso que propone se podía haber pensado en un transtorno explosivo intermitente cuando en realidad se trataba de una respuesta a la frustración generada cuando no podía llevar a término un acto de cleptomanía. En este caso tenemos una conducta impulsiva y un trastorno del control de impulsos que se resolvió en el momento en que se pudo establecer la cadena causal y actuar en consecuencia.

1.- Grau-López, L., & Casas, M. (2009). Trastornos del control de impulsos y tratamiento con antiepilépticos. Actas Esp Psiquiatr37(4), 205-12.

2.- Mouaffak, F., Hamzaoui, S., Kebir, O., & Laqueille, X. (2020). Kleptomania treated with naltrexone in a patient with intellectual disability. Journal of psychiatry & neuroscience: JPN, 45(1), 71.