Índice de masculinidad en la discapacidad intelectual.

El índice de masculinidad o razón de sexo expresa la relación de hombres/mujeres en una determinada población y momento. Los estudios demográficos informan que tal indice varía entre países, regiones y culturas. Está influenciado por variables biológicas, ambientales, culturales y económicas. Según el objeto de estudio se puede hablar de ratio a fecundación, nacimiento y muerte.

En la mayoría de las especies con reproducción sexual la ratio que se observa es cercana a 1 (razón fisheriana). En los casos que no la siguen se habla de razón no fisheriana o extraordinaria. Evolutivamente se trataría del valor óptimo que permite la máxima relación entre variabilidad genética y capacidad reproductiva: un exceso de machos disminuye la capacidad y un déficit la variabilidad.

En la especie humana debe esperarse la razón fisheriana. Así el Grupo Banco Mundial, en su página web1,nos informa que tal índice ha oscilado entre 1,00 (1.960) y 1,02 (2.018) a nivel mundial. La oscilación por países, en 2018, va de 0,82 (Nepal) hasta 3,17 (Qatar). Tales variaciones deberían explicarse por factores no biológicos.

De acuerdo a lo anterior, en la discapacidad intelectual (DI), debería esperarse la razón fisheriana o un índice igual al de su población de referencia. Sin embargo McKenzie et al2 en un metanálisis de las publicaciones entre 2010 y 2015 encontraron que, de los 6 artículos que incluían esta variable, sólo uno no encontraba diferencias en favor de los varones.

Esta asimetría se explica, en parte, por el papel del cromosoma X cuyas condiciones asociadas, como el síndrome X frágil, se expresan con menos frecuencia en las mujeres y se estima que dichas condiciones pueden contribuir entre 5 y el 10% de la DI en los varones3. Sin embargo, esta explicación, por si sola, sería insuficiente y no daría cuenta de la mayor prevalencia de varones en el Síndrome de Down (SD) suponiendo un reto para encontrar los mecanismos biológicos subyacentes y su decrecimiento con la edad4. Así mismo, el dominio del sexo masculino se da en otra patología con afectación del sistema nervioso central de menor etiología genética y en muchos otros trastornos del desarrollo relacionados con el sistema nervioso central5. Sería el concepto de una mayor vulnerabilidad biológica del feto masculino6 el que unificaría su mayor vulnerabilidad al estrés oxidativo7, las hemorragias intraventriculares, la hipoxia y la prematuridad5. Fragilidad que se extiende también al periodo post-natal.

Los datos obtenidos de la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía personal y situaciones de Dependencia 2008 (Edad08) y los obtenidos con los datos provisionales del 2017 de la Base de datos Estatal de personas con discapacidad (BDEPD2017) se muestran acordes con lo expuesto anteriormente. Ello supone una cierta validez externa, especialmente de la BDEPD 2017.

Fuente: elaboración propia.

1.-https://datos.bancomundial.org/indicator/SP.POP.TOTL.MA.ZS?most_recent_value_desc=false&view=chart

2.- McKenzie, K., Milton, M., Smith, G., & Ouellette-Kuntz, H. (2016). Systematic review of the prevalence and incidence of intellectual disabilities: current trends and issues. Current Developmental Disorders Reports, 3(2), 104-115.

3.- Lubs, H. A., Stevenson, R. E., & Schwartz, C. E. (2012). Fragile X and X-linked intellectual disability: four decades of discovery. The American Journal of Human Genetics, 90(4), 579-590.

4.- Mutton, D., Alberman, E., & Hook, E. B. (1996). Cytogenetic and epidemiological findings in Down syndrome, England and Wales 1989 to 1993. National Down Syndrome Cytogenetic Register and the Association of Clinical Cytogeneticists. Journal of medical genetics, 33(5), 387-394.

5.- Johnston, M. V., & Hagberg, H. (2007). Sex and the pathogenesis of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(1), 74-78.

6.- Kraemer, S. (2000). The fragile male. Bmj, 321(7276), 1609-1612.

7.- Evers, I. M., De Valk, H. W., & Visser, G. H. (2009). Male predominance of congenital malformations in infants of women with type 1 diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1194-1195.

Farmacoepidemiología y Estudios de utilización de medicamentos en la Discapacidad Intelectual: introducción

En esta entrada se expondran los conceptos básicos de farmacoepidemiología y estudios de utilización de medicamentos.

Por farmacoepidemiología se entiende la aplicación de los conocimientos, métodos y razonamiento de la epidemiología al estudio de los efectos –positivos y negativos– y usos de los fármacos en grupos de poblaciones..

Su desarrollo se ha centrado por una parte en el estudio de la seguridad de los fármacos (reacciones adversas), sobre todo durante la etapa de poscomercialización (farmacovigilancia) y por otra en el ámbito de los estudio de utilización de medicamentos (EUM).

El EUM es definido por la OMS como “estudios sobre comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en la sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas”. Su objetivo último es el de optimizar la prescripción farmacéutica.

De forma más concreta el Drug Utilization Rechearh Group (DURG) define los EUM como “los trabajos de investigación sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de los determinantes del uso de medicamentos y de sus efectos, en pacientes específicos o en la población general”

Para poder establecer comparaciones entre estudios el DURG establece, basandose en el princicio activo, el sistema Clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC) y una unidad técnica internacional de medida del consumo de medicamentos denominada Dosis Diaria Definida (DDD).

La clasificación ATC consta de 5 niveles:

1.- Primer nivel. Define el grupo anatómico principal. Se designa con una letra del alfabeto (A, B, C, D, G, H, J, L, M, N, P, R, S, V). Cada una se refiere al sistema orgánico sobre le que el medicamento ejerce sus acciones principales.

2.- Segundo nivel. Define el grupo terapéutico principal. Está formado por un número de 2 dígitos.

3.- Tercer nivel. Define el subgrupo terapéutico. Está formado por una letra del alfabeto.

4.- Cuarto nivel. Identifica el subgrupo químico/terapéutico. Está formado por una letra del alfabeto.

5.- Quinto nivel. Identifica específicamente un principio activo. Está constituido por un número de 2 dígitos, y es específico de cada principio activo.

Las DDD corresponden a las dosis media diaria habitual de un medicamento cuando se utiliza para su indicación principal en adultos. Por lo general se hará referencia a la dosis de mantenimiento no a la de profilaxis o de choque. Si el principio activo tiene varias vías de administración se diferenciará la DDD para cada una de ellas si son distintas.

En la página web https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ se puede obtener a partir el código ATC y las DDD a partir de principio activo. Si introducimos el clásico haloperidol nos informa:

ATC: N05AD01 N (Sistema nervioso) 05 (Psicolépticos) A (Antipsicóticos) D (Derivados de la butirofenona) 01 Haloperidol,.

DDD: nos informará de las distintas dosis de mantenimiento en adultos para su indicación principal (psicosis). Así es de 8mg en vía oral o parenteral y de 3,3 en liberación depot (lenta y prolongada).

1.- Alvarez Luna F. Farmacoepidemiología. Estudios de Utilización de Medicamentos. Parte I: Concepto y metodología. Seguim Farmacoter 2004; 2(3): 129-136.

2.- Ruiz, D. (2011). Estudio de utilización de medicamentos. Cuestión de recursos, economía y salud. Farmacia Profesional, 1, 28-35.

Etiología y genética de la discapacidad intelectual

La discapacidad intelectual constituye probablemente el diagnóstico que incluye el conjunto más heterogéneo que puede encontrarse. Las personas incluidas en él van a tener en común un funcionamiento intelectual inferior a la media y limitaciones en las actividades de vida diaria. Sin embargo el rango va a ir desde una afectación intelectual leve a una profunda y una necesidades de soportes desde intermitente a generalizado. Funcionamiento intelectual y soportes necesarios presentan una alta correlación. En general a mayor a limitación intelectual más soportes se van a necesitar. Sin embargo la presencia de comorbilidad médica y/o neuropsiquiátrica influirá en esta relación aumentando la necesidad de soportes.

El párrafo anterior viene determinado, en gran parte, por el paradigma actual de definición de discapacidad intelectual. Éste determina que la discapacidad intelectual no es una enfermedad y que todas las personas con discapacidad intelectual tienen posibilidades de progresar con los apoyos adecuados1. Ello ha supuesto un avance para la normalización e inclusión de este colectivo y un marco de referencia para el diseño de intervenciones psicosociales.

Hay que entender, sin embargo, que en el origen de la discapacidad intelectual hay alteraciones en la arquitectura o funcionamiento cerebral que pueden cursar con comorbilidad neuropsiquiátrica. El estudio de éstas y sus causas no han de suponer la estigmatización de las personas que las presentan. Al contrario, su estudio supone una mejora en su calidad de vida y la vigilancia epidemiológica permite intervenciones en el ámbito de la salud pública2.

En concreto y para esta categoría nos interesa el tema de la etiología. A este respecto González et al2 nos informan que “A pesar de los avances en el campo de la genética, la neuroimagen y las enfermedades metabólicas, la mitad de los niños con retraso mental permanecen sin diagnóstico etiológico. Se estima una base genética en un 40% de los casos, teratógenos ambientales y prematuridad en un 20%, enfermedades metabólicas en un 1-5% y causas multifactoriales en un 3-12%. Los antecedentes familiares, la historia clínica detallada que precisa la dismorfología y el examen neurológico permitirán establecer o sospechar un diagnóstico en dos tercios de los casos y, en los restantes, las pruebas de barrido podrán confirmar una etiología. El orden de los estudios guiará la clínica: cariotipo si se sospecha de cromosomopatía, neuroimagen si existe una alteración del examen neurológico y estudios genéticos específicos o neurometabólicos para confirmar la presunción clínica. El rendimiento diagnóstico estimado de las diferentes técnicas es: cariotipo, 9%; X frágil, 5%; anomalías subteloméricas, 4%; enfermedades neurometabólicas, 1%, y nuevas técnicas de microarrays, 19%. Debido al mayor rendimiento y coste-beneficio, actualmente se recomienda, como primera línea para los retrasos mentales inexplicables, los estudios de microarrays. Si bien los resultados de estas pruebas son complejos y requieren confirmación e interpretación cuidadosa de un especialista en genética médica, los avances en su desarrollo tecnológico, resolución y disminución de los costes determinan que se transforme en una herramienta fundamental en la identificación etiológica de estos niños.”

El diagnóstico genético ha de suponer un derecho de las personas con DI y sus familiares en tanto permitirá un asesoramiento genético para familiares y la posibilidad de realizar intervenciones preventivas o con más evidencia para las posibles comorbilidades en la medida en que se van desarrollando guías clínicas para las etiologías.

1.- Plena inclusión.

2.-ECEMC Sección de Epidemiología de Anomalías Congénitas.

3.- González G, Raggio V, Boidi M, Tapié A, Roche L. Avances en la identificación etiológica del retraso mental. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S75-83