impulsividad y eutimizantes I

Grau-López, L., & Casas, M. (2009). Trastornos del control de impulsos y tratamiento con antiepilépticos. Actas Esp Psiquiatr, 37(4), 205-12.

En este artículo encontramos una revisión de la impulsividad y los trastornos del control de los impulsos en lo que respecta a su base clínica y neurobiológica. En lo que es su núcleo encontramos la revisión de la literatura sobre la utilización de eutimizantes teniendo presente, como dicen los mismos autores, que “los resultados deben ser considerados provisionales y ser actualizados en el futuro, pues están basados mayoritariamente en casos clínicos, series de casos o ensayos abiertos, existiendo poco conocimiento fundamentado en ensayos clínicos doble ciego”. La tabla siguiente, tomada del artículo, permite visualizar lo resultados de tal revisión.

Destacar que en la revisión, a parte de referirse a los trastornos del control de impulsos clásico y para la población general, mencionan resultados positivos en las autoagresiones en el síndrome de Prader-Willi y de que pueden ser una buena estrategia para abordar la impulsividad que presenta, en nuestra experiencia, una gran prevalencia en las personas con discapacidad intelectual.

Coincidimos en que “es probable que se trate de un conjunto de entidades relacionadas clínicamente entre sí, pero con distinta base neurobiológica”. Por nuestra parte añadiríamos que su acción, más bien difusa a nivel neuroanatómico, y que probablemente es el origen de su éxito, no permiten dar pistas para profundizar en las bases neurobiológicas.

Cleptomanía y naltrexona II

Mouaffak, F., Hamzaoui, S., Kebir, O., & Laqueille, X. (2020). Kleptomania treated with naltrexone in a patient with intellectual disability. Journal of psychiatry & neuroscience: JPN, 45(1), 71.

En este estudio de caso se describe a una mujer de 32 años con DI (CI=53) que ingresa en unidad psiquiátrica por agresiones a compañeros y personal de la residencia de origen con varios años de evolución. Ya al inicio del ingreso se dieron tales conductas con una frecuencia que poda llegar a los 5 episodios/día. Se trató con clorpromazina (600 mg/día) y haloperidol (60 mg/día). Posteriormente se añadió litio (800mg/día). Con todo se mantuvo la conducta disruptiva. Se observó que esta se daba tras intentos de coger objetos de compañeros y que tal conducta seguía el patrón de la cleptomanía (tensión previa y alivio posterior). La introducción de naltrexona (100 mg/día) permitió mejora y el mantenimiento se consiguió con eliminación de clorpromazina, haloperidol a 10 mg/día y mantenimiento de dosis de litio.

Como en la entrada anterior se observa mejora con la introducción de una antagonista endorfínico. En esa misma entrada manifestamos que el que no se ensayaran eutimizantes- especialmente litio, ácido valproico y topiramato – no permitía valorar si el éxito implica vía endorfínica o inhibición neurológica más global. En este caso sí podemos observar que hubo ensayo previo con eutimizante (litio). Ello permite pensar que una actuación de inhibición neurológica general y sobre vías dopaminérgicas no fue exitosa. Sin embargo, la no retirada del litio y haloperidol no permiten inferir si la actuación sobre endorfinas hubiese sido suficiente.

Del trabajo referido también queremos destacar la importancia diagnóstica y su dificultad en la DI. Inicialmente la patología estaba relacionada con la agresividad y no fue hasta que se entendió que ésta era secundaria a otra en que se pudo hacer una intervención de éxito. Así mismo, y como en el anterior, remiten a la idea que hay todo un arsenal farmacológico, más allá de los antipsicóticos, a utilizar en la DI.

Cleptomanía y naltrexona I

Orihuela-Flores, M., Deriaz, N., & Galli-Carminati, G. M. (2010). Naltrexone in adults with intellectual disability improves compulsive and dissocial disorders: A case report. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 34(6), 1137-8.

Se trata de un estudio de caso de persona con DI en que presentaba alteraciones en el ámbito del control de impulsos: cleptomania, tricotilomanía e hiperfagia y autoagresiones de años de evolución. Los ensayos con diferentes AD, AP y BZD sólo lograron reducción de las autoagresiones. Sin embargo la monoterapia con naltrexona sí dio lugar a mejora significativa y que se mantuvo en el tiempo.

La naltrexona es un antagonista no selectivo de los opiaceos y está indicada en el tratamiento del alcoholismo y deshabituación de la dependencia de opiáceos exógenos. Su validez para otras patologías vendrá dado por la participación, directa o indirecta, de las endorfinas en estas. Sin existir consenso se considera que las endorfinas se liberan en situaciones de excitación, dolor, ingesta de alimentos (especialmente picantes por la presencia de capsicina), actividad sexual o física intensa.

Desde nuestro punto de vista, de esta comunicación destacamos la exploración de otras vías farmacológicas en una población en que se tiende a priorizar los AP. Sin embargo, el que no se ensayaran eutimizantes- especialmente litio, ácido valproico y topiramato – no permite valorar si el éxito implica vía endorfínica o inhibición neurológica más global

Impulsividad

La impulsividad se define como una reacción no planificada y rápida frente a frente a estímulos tanto externos como internos, en la que no se tienen en cuenta las consecuencias negativas de esta actuación para el propio individuo o para otras personas(Moeller et al (1)).

A nuestro entender podemos distinguir entre conductas impulsivas y trastornos del control de los impulsos. El primero remitiría a déficits en las funciones ejecutivas y, por tanto, a inmadurez o lesiones premotoras. El segundo a patología psiquiátrica definidas y categorizadas en CIE y DSM, tanto dentro del apartado de los trastornos del control de impulsos (p.e. cleptomania) como en otros (p.e. pica).

En la Clasificación Internacional de Enfermedades se definen los transtornos del control de los impulsos como actos repetitivos, sin una motivación racional clara, que generalmente perjudican los intereses del propio paciente o de otras personas y establece que los comportamientos están asociados a impulsos para actuar que no pueden ser controlados. El DSM-IV-TR como la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En dicho manual también se establece que, en la mayoría de trastornos del control de los impulsos el sujeto percibe una sensación creciente de tensión o de activación interior antes de cometer el acto, y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de realizarlo, y puede existir o no arrepentimiento posterior (1).

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La diferenciación que proponemos es provisional y obedece a un intento de poder aproximarse a la compleja fenomenología que, en este ámbito, puede observarse en la discapacidad intelectual. A modo de ejemplo podemos tomar el estudio de caso de Mouaffak et al (2) que analizaremos en otro bloque. En el caso que propone se podía haber pensado en un transtorno explosivo intermitente cuando en realidad se trataba de una respuesta a la frustración generada cuando no podía llevar a término un acto de cleptomanía. En este caso tenemos una conducta impulsiva y un trastorno del control de impulsos que se resolvió en el momento en que se pudo establecer la cadena causal y actuar en consecuencia.

1.- Grau-López, L., & Casas, M. (2009). Trastornos del control de impulsos y tratamiento con antiepilépticos. Actas Esp Psiquiatr37(4), 205-12.

2.- Mouaffak, F., Hamzaoui, S., Kebir, O., & Laqueille, X. (2020). Kleptomania treated with naltrexone in a patient with intellectual disability. Journal of psychiatry & neuroscience: JPN, 45(1), 71.